Organisme de droit privé rattaché à la sécurité sociale, la caisse primaire d’assurance maladie accomplie des missions de service public définies par l’État lui-même. Beaucoup ne la connaissent pas et ne savent pas quelles sont ses réelles attributions et surtout quelle est sa raison d’être. Nous vous proposons de découvrir cette organisation à travers cet article. Il vous permettra de mieux appréhender le CPAM et de connaître ses missions.
En quoi consiste la caisse primaire d’assurance maladie ?
En 1945 à la création de la sécurité sociale, les anciennes assurances ont connu une fusion. Il s’agit des assurances maladie et assurance retraite. Cependant, il a été remarqué que la sécurité sociale était confrontée à des difficultés. Comme solution, une ordonnance a été prise en 1967. Cela a permis l’instauration de sécurité sociale en branche indépendante. On enregistre alors la branche vieillesse, la branche famille et la branche maladie.
La caisse primaire d’assurance maladie est un corps du droit privé rattaché à la sécurité sociale. Elle exerce des missions de service public qui sont définies par l’État dans le cadre d’une circonscription territoriale. Les missions les plus fréquentes sont les services d’immatriculation et d’affiliation. La caisse primaire d’assurance maladie dirige également des actions sociales et sanitaires. L’une de ses attributions importante est d’œuvrer pour maintenir la proximité avec les publics de l’assurance maladie.
Leformulaire s3201 intervient dans le payement des indemnités. Il faut préciser que c’est un document essentiel. En effet, il représente une attestation de salaire pour ce qui concerne le versement des indemnités de chaque jour. Cela provient de la sécurité sociale et est destiné à tout employé. C’est en se référant à ce document que l’assurance maladie fait l’étude de droit aux indemnités du salarié. Il est obligatoire et utile dans certaines conditions. Parmi celles-ci, il y a par exemple les cas de maladie. Il faut préciser qu’il est du devoir de tout employeur de s’assurer que le formulaire s3201 est parvenu à l’assurance maladie. Ce formulaire doit être rempli et signé pour que son cas connaisse un bon traitement. Ceci peut être envoyé par courrier ou déposé directement. Il faut préciser qu’en cas d’accident de travail ou de maladie professionnelle, le formulaire s3201 ne doit pas être envoyé.
Pour les cas d’accident du travail, les soins sont pris en charge à 100 %. Pour compenser la perte du salaire, le patient peut percevoir des indemnités journalières. Au cas où le patient est déclaré inapte suite à un accident du travail, celui-ci pourra temporairement bénéficier d’une indemnité d’inaptitude. Ces soins chirurgicaux et médicaux sont couverts dans la limite et sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Il faut noter que l’Assurance Maladie a ses limites. En effet, il y a les prothèses dentaires, les dépassements d’honoraires. De même, il y a les éventuels suppléments au-delà du tarif ou de 150 % du tarif pour ce qui concerne les produits d’appareillage. Pour ce genre de cas, le formulaire qu’il faut remplir est le S6202. Ainsi, la caisse sociale pourra faire les calculs et verser au patient les indemnités journalières.
Quelles sont les missions de la CPAM ?
La caisse primaire d’assurance maladie a plusieurs rôles. Elle se charge donc de :
- l’affiliation des assurés sociaux à l’assurance maladie
- la gestion des droits des assurés à ladite assurance maladie
- traiter les feuilles de soins des personnes assurées
- l’assurance du service de prestation
- de la télétransmission des décomptes remboursement aux assurances complémentaires santé et aux mutuelles.
Pour cette dernière mission, il faut faire une distinction entre le paiement des indemnités de chaque jour, le remboursement des frais de soin. Ce dernier est fait compte tenu du pourcentage de remboursement qui est accordé. Il est même possible pour la caisse d’avancer dans certains cas les frais médicaux. Cette procédure concerne les personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle et complémentaire.
En dehors de ses missions, la CPAM se charge également d’assurer la mise en place d’un plan d’action annuel en ce qui concerne la gestion du risque. Elle le fait en collaboration avec les professionnels de la santé. Elle participe aussi à l’amélioration des politiques de promotion de la santé (test de dépistage des maladies cancérogènes) ainsi que celles de prévention.
Dans le but de sauvegarder le budget de l’assurance maladie et de réduire les dépenses de santé, la CPAM fait des propositions d’aides individuelles aux personnes assurées, ainsi qu’aux associations dans l’optique d’une politique sociale et sanitaire.
La caisse primaire d’assurance maladie joue un rôle d’intermédiaire entre l’assurance maladie et les personnes assurées. Il est donc possible que les personnes assurées se rendent sur le site de la CPAM pour des raisons inhérentes à leur sécurité sociale. Ils peuvent par exemple choisir leur médecin traitant, consulter leurs dépenses et télécharger des documents administratifs.
